_________________________

(кому)

Юр. адрес_________________________

(адрес)

От ____________________________

(Ф.И.О. заявителя)
проживающего: ___________________________

(адрес места жительства)
контактный телефон _____________________
(заявителя)

Заявление

об отзыве согласия на обработку персональных данных

Настоящим заявлением отзываю свое согласие на обработку персональных данных, выраженное в Договоре № __ от __ г. заключенным с __, а также в любых других документах.

В соответствии с п. 5 ст. 21 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-Ф «О персональных данных» в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва.

Персональными данными является любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных), в том числе его фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация (п. 1 ст. 3 указанного закона).

В связи с изложенным требую в течение трех рабочих дней с момента получения данного отзыва прекратить обработку моих персональных данных и уничтожить мои персональные данные. Напоминаю, что об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных.

В случае невыполнения требований, изложенных в данном отзыве, буду вынужден обратиться с жалобой в Роскомнадзор для привлечения __ к административной ответственности

С уважением, ______________________

Дата

Подпись