В: ____________________________
(банк или страховая компания)

____________________________

(Юр. адрес)

Копия: ___________________________

(E-mail)

От: ____________________________

(Ф.И.О.)
___________________________

(адрес места жительства)

___________________________

(тел., E-mail)

Заявление

о предоставлении выписки по операциям на счете

(справки о состоянии задолженности) по кредитному договору № ______от___

Дата между мной и Банк заключен кредитный договор № ___ от __.

Прошу, в установленном действующим законодательством РФ порядке предоставить мне выписку по счёту № ___, а также по всем вспомогательными счетам, которые используются для расчета сумм операций на указанном счете, за весь период: с момента его открытия и по сегодняшний день.

Прошу Вас, для скорейшего решения вопроса, дать ответ на мое заявление в течение 10 дней.

Выписку прошу предоставить в формате Приложения N 4 к приказу ФНС России от 25.07.2012 N ММВ-7-2/519@. Форма по КНД 1114307 письмом по адресу: _______ и в электронном виде на почтовый ящик по адресу: _______.

Обращаю Ваше внимание, что в соответствии с абзацем 10 п. 2 ст. 10 Закона о защите прав потребителей и с п. 14 Информационного письма №146 Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 13 сентября 2011 г. данная информация предоставляется банком бесплатно.

С уважением,

Дата

Подпись