Начальнику ______________________________________ 
(наименование органа внутренних дел) 
__________________________________________ 
(звание начальника органа внутренних дел) 
__________________________________________ 
(Ф.И.О. начальника органа внутренних дел)

от ____________________________ 
(Ф.И.О. заявителя) 
проживающего: ____________________________ 
(адрес места жительства) 
контактный телефон _____________________ 
(заявителя)

Заявление

(Заявление должно содержать описание события преступления / правонарушения, места, времени, а также обстоятельств его совершения; просьбу, адресованную к руководителю правоохранительного органа, о принятии установленных законом за совершение противоправного деяния мер; список свидетелей или очевидцев если таковые известны)

Указанными действиями мне причинен ____________________________________________

(указать сумму ущерба, телесные повреждения или моральный вред).

В связи с изложенным прошу Вас проверить действия _____ на привлечь ___ к установленной законом ответственности. 

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос мне известно.

С уважением, ______________________

Дата

Подпись